Zaświadczenie mobilizacyjne wydawane osobom nie posiadającym karty mobilizacyjnej jako wkładka do książeczki wojskowej, na nazwisko Stanisław Jaroń; pieczęcie wystawcy - tekstowa i okrągła, pieczęć imienna kapitana Klaga, z ramienia Powiatowego Komendanta Uzupełnień; przy prawej krawędzi odręczny dopisek ołówkiem Aleja Wolności 55 GebretNa rewersie pouczenie dla posiadacza zaświadczenia