Metryka urodzenia wystawiona przez parafię, wraz z pieczęcią Komisarza Rządu na m. Wilno potwierdzajacą wydanie poświadczenia obywatelstwa oraz dwoma pieczęciami urzędnika meldunkowego, prawdopodobnie z adnotacjami na temat miejsc zameldowania (pieczęcie częściowo zatarte).