Prośba do Zarządu Gminnego o poświadczenie niepobierania z Referatu Aprowizacyjnego kart aprowizacyjnych przez wskazany okres czasu.

Karta zaopatrzenia "M-I" Ważna na m-ce: luty, marzec, kwiecień, maj 1981 r. w polu: nazwisko i imię / adres: gmina-miasto-dzielnica / ulica, nr domu i mieszkania Trzciński Adam W-wa ul. Stalowa 41 m. 17 obok zasady korzystania z karty; na odwrocie pieczęć tekstowa, tusz fioletowy, Urzędu Dzielnicowego Warszawa Praga Północ (Wydział Handlu i Usług), druga pieczęć precyzująca okres ważności, daty wpisane długopisem (pierwotna data do 30.06, adnotacja o przedłużeniu ważności karty); zachowany kupon rejestracyjny i jeden kupon pusty