jednostronne; w dolnej części znaczny ubytek; formularz drukowany wypełniony odręcznie; w górnej części słabo widoczna pieczęć okrągła z godłem oraz 2 znaczki opłaty stęplowej; w dolnej części 3 pieczęcie okrągłe z godłem, 5 znaczków opłaty steplowej oraz nieczytelny podpis;